Этиология и патогенез гангрены ног

Гангрена

Оглавление

Гангрена

Гангрена (греческий gangraina) — одна из форм омертвения (некроза) тканей в живом организме.

Гангрена вследствие повреждения сосудов конечности известна человечеству с глубокой древности. В литературе упоминания о Гангрена встречаются у Гиппократа и Цельса.

Гангрена может развиваться во всех тканях и органах (кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы, кишечник, желчный пузырь, лёгкое и так далее). Сравнительно часто встречается Гангрена дистальных отделов нижних конечностей и некоторых органов брюшной полости (червеобразного отростка, желчного пузыря). Быстрота развития и распространённость Гангрена зависят как от причины, её вызвавшей, так и от общего состояния и анатомо-физиологический особенностей организма, наличия или отсутствия инфекции и ряда других факторов.

Этиология и патогенез

Наиболее часто Гангрена развивается при ишемии тканей в результате острого нарушения кровообращения, причины которого могут быть различными: тромбоз или эмболия магистральной артерии, открытое или закрытое повреждение артерии, перевязка артерии во время операции при плохо развитых коллатералях, чрезмерно длительное сдавление сосудов кровоостанавливающим жгутом или тугой гипсовой повязкой, ущемление или заворот внутренних органов, длительный спазм артерии; в результате заболеваний сосудов: при атеросклерозе периферических сосудов — старческая Гангрена, при облитерирующем эндартериите — спонтанная Гангрена, при болезни Рейно — симметричная Гангрена. Некроз тканей возникает также на почве действия ферментов, например, при панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на почве местного воздействия на ткани бактерий и их токсинов, например, при анаэробной инфекции (смотри) — газовая Гангрена, на почве обменных расстройств, например, при диабете — диабетическая Гангрена. Омертвение тканей может наблюдаться при воздействии на них высокой (смотри Ожоги) или низкой температуры (смотри Отморожение), электрического тока, некоторых химических веществ.

Во время войн наиболее частая причина Гангрена конечностей — повреждение артерий. Во время Великой Отечественной войны ишемическая Гангрена встречалась в 2,6% случаев всех ранений сосудов, а при ранении крупных сосудов — от 3,5% случаев в МСБ до 12,8% случаев в полевых госпиталях (В. И. Стручков, 1955). В мирное время причиной Гангрена конечностей чаще всего являются тромбозы и эмболии.

Факторами, влияющими на более быстрое и более распространённое развитие Гангрена, являются нарушения общего состояния организма, анемия, нарушения коллатерального кровообращения, факторы, способствующие сосудистому спазму (атеросклероз, некоторые хронический интоксикации), степень развития анастомозов и коллатералей в поражённой области, состояние сосудистой стенки (эндартериит, атеросклероз), скорость развития нарушения кровообращения. В высокодифференцированных тканях некроз развивается быстрее, чем в менее дифференцированных (апоневрозы, фасции).

Наличие в тканях микроорганизмов и их токсинов значительно ускоряет развитие и увеличивает распространённость некроза. Охлаждение ишемизированных тканей усугубляет нарушения кровообращения в результате спазма сосудов и содействует развитию Гангрена. Чрезмерное согревание этой области, повышая тканевой обмен веществ в условиях недостаточного кровообращения, также ускоряет развитие и увеличивает зону некроза.

Причины, вызывающие Гангрена кожи, разнообразны. Они могут быть местными и общими; нередко бывает трудно отграничить их друг от друга в силу того, что местно действующие причины могут вызывать некроз тканей лишь при наличии общих предрасполагающих условий.

В соответствии с характером причин принята следующая классификация Гангрена кожи: 1) Гангрена кожи в результате инфицирования её стрептои стафилококками, синегнойной, дифтерийной и псевдодифтерийной палочками, фузоспирохетами (некоторые формы рожи, нома, гангренозный баланит, гангрена половых органов и другие); 2) Гангрена кожи, возникающая вторично на фоне острых инфекционных заболеваний (например, натуральной и ветряной оспы, опоясывающего лишая, сибирской язвы); 3) Гангрена кожи, возникающая вторично на фоне хронический инфекционных болезней (например, туберкулёза, сифилиса, проказы, фрамбезии); 4) Гангрена кожи при отравлении (например, эрготином, окисью углерода, свинцом, фосфором и другие); 5) Гангрена кожи в результате действия физических причин (ожогов, отморожений, лучевых поражений); 6) Гангрена кожи в результате действия различных химических веществ (крепких кислот и щелочей, фосфора, гипертонических растворов некоторых солей при их подкожном введении — цветной табл., ст. 16, рисунок 1); 7) Гангрена кожи в результате тромбоза артерии масляной взвесью лекарственных веществ, чаще всего висмутовых препаратов (смотри Эшара) 8) Гангрена кожи в форме обычно множественных ограниченных очагов некроза, возникающая по различным причинам у ослабленных детей, истощённых тяжёлыми острыми и хронический инфекционными или другими общими заболеваниями (клинической, разновидности этой формы Гангрена, называемой gangraena cutis multiplex cachectica, описаны в литературе различными авторами под разными названиями); 9) Гангрена кожи как проявление аллергического васкулита (фагаденическая язва, гангренозная пиодермия); 10) Гангрена кожи «диатезическая» (цветной рисунок 2): а) старческая мумифицирующая Гангрена, б) сухая юношеская Гангрена, описанная впервые Бюргером (L. Buerger), в) диабетическая Гангрена; 11) Гангрена кожи, возникающая при некоторых дерматомикозах (споротрихоз, бластомикоз, актиномикоз); 12) gangraena factitia, возникающая при умышленном применении едких прижигающих веществ. В особую группу выделяют редко встречающуюся множественную Гангрена кожи, вызванную нарушением деятельности нервной системы (gangraena cutis multiplex neurotica).

Рис. 1.
Влажная гангрена кожи после подкожного введения гипертонического раствора поваренной соли.
Рис. 2.
Диабетическая гангрена кожи стопы.
Рис. 3.
Сухая гангрена стопы.
Рис. 4.
Сухая гангрена предплечья и кисти.

Патологическая анатомия

Для Гангрена характерны изменения, типичные для некроза тканей (смотри Некроз). По клиническим и патологоанатомическим признакам различают сухую и влажную Гангрена.

Сухая Гангрена встречается на ограниченных участках кожи и дистальных отделов конечностей. Она характеризуется коагуляционным некрозом цитоплазмы клеток, кариолизом, распадом эритроцитов, лейкоцитов, фибриноидной дистрофией волокнистых структур или их полным растворением. Кровь из сосудов диффундирует в окружающую мёртвую ткань, где кровяной пигмент подвергается распаду с превращением в сернистое железо, обусловливая грязно-бурую, синевато-зеленоватую или чёрную окраску омертвевших участков. Ткани теряют влагу, высыхают, сморщиваются, становятся плотными, мумифицируются. В живой ткани, граничащей с участками некроза, возникает реактивное воспаление (смотри), выраженность которого зависит от реактивной способности организма. Воспаление проявляется выраженным полнокровием тканей, выхождением из сосудистого русла лейкоцитов и экссудата. Следствием этого процесса является отграничение — формирование демаркационной линии, представляющей собой зону острого воспаления на границе живой и мёртвой тканей. Выходящий вместе с лейкоцитами экссудат в зоне воспаления разрушает погибшие ткани, которые лизируются протеолитическими ферментами, а продукты распада фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами. Происходящие процессы обусловливают размягчение и удаление по линии демаркации некротических тканей, которые замещаются разрастающейся молодой грануляционной тканью с последующим образованием рубца. Иногда по линии демаркационного воспаления может наступить самопроизвольное отторжение омертвевшей части конечности — мутиляция (спонтанная ампутация).

Влажная Гангрена чаще развивается при невозможности высыхания, в основном во внутренних органах (кишечник, желчный пузырь и другие), а на конечностях — при быстро наступившем обширном омертвении в условиях отёка и венозного полнокровия тканей, благоприятствующих развитию присоединяющейся гнилостной инфекции (смотри). При этом некротизированные ткани подвергаются гнилостному распаду и расплавлению протеолитическими ферментами, продукты которого, поступая в кровь больного, приводят к тяжёлой интоксикации организма.

Тромбоз крупной вены (подвздошная, бедренная, подмышечная, брыжеечная и другие) и недостаточность венозных коллатералей при ненарушенном артериальном кровотоке иногда также могут привести к влажной Гангрена. Длительный застой крови и отёчность тканей обусловливают спазм артерий с последующим паралитическим расширением капилляров, что, ещё более усиливая застой крови, приводит к гипоксии тканей и их омертвению. Такой механизм развития Гангрена чаще имеет место при тромбозе брыжеечных вен и некрозе кишечника. Некротизированные ткани являются хорошей питательной средой для микрофлоры; её бурное размножение приводит к быстрому распространению влажной Гангрен, называемой также прогрессирующей.

Клиническая картина различных видов Гангрена разнообразна и определяется особенностями анатомической области и органа, в которых развился некроз, объёмом поражения и его характером, а также степенью интоксикации организма продуктами распада тканей и бактериальными токсинами.

Гангрена конечностей встречается сравнительно часто; она может быть сухой и влажной.

Сухая Гангрена (цветной рисунок 3 и 4) обычно развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения конечности и при благоприятном течении поражает часть сегмента конечности, не прогрессирует (ограниченная, или стационарная, Гангрена). Первым симптомом нарушения кровообращения, предшествующего Гангрена, является сильная боль дистальнее уровня закупорки артерии, обусловленная ишемией тканей. Кожные покровы поражённого сегмента становятся сначала бледными, затем приобретают мраморно-синеватый оттенок. Поражённая конечность холоднее здоровой, пульсация периферических артерий отсутствует, нарастают расстройства чувствительности от парестезии до полной анестезии; функция её нарушается (смотри Облитерирующие поражения сосудов конечностей). Как правило, при нарушении проходимости магистральной артерии имеет место спазм коллатералей, что ускоряет развитие некроза. Гангрена, начинаясь с дистальных отделов конечности, распространяется кверху до уровня полноценного коллатерального кровообращения — границы некротизированных и здоровых тканей. При прекращении распространения Гангрена демаркационная линия чётко очерчена, при продолжающемся распространении омертвения она может иметь расплывчатые границы. При сухой Гангрена распада погибших тканей и соответственно интоксикации организма не происходит, поэтому общее состояние больного остаётся удовлетворительным. Однако проникновение гнилостной инфекции в омертвевшие ткани до их полного высыхания может вызвать переход сухой Гангрена во влажную.

Местные клинические проявления влажной Гангрена начинаются с побледнения кожных покровов, затем в зоне некроза появляются пятна и фликтены, наполненные сукровичным содержимым. Как и при сухой Гангрена, поражённая конечность холоднее здоровой, пульс на периферических артериях не определяется, отсутствуют чувствительность и движения. Характерны для влажной Гангрена быстро прогрессирующий отёк конечности и отсутствие признаков отграничения процесса. Подвергающиеся гнилостному распаду ткани приобретают тестоватую консистенцию, грязно-серый или чёрный цвет, зловонный запах.

Влажная Гангрена всегда сопровождается выраженными общими симптомами: тяжёлое общее состояние, вялость, заторможенность больного, тахикардия, снижение АД, высокая температура, нарастающая анемизация и другие признаки интоксикации организма. Демаркационная линия, как правило, не успевает развиться, и больной погибает от интоксикации или сепсиса.

Гангрена внутренних органов всегда бывает влажной. Гангрена органов брюшной полости (червеобразного отростка, кишки, желчного пузыря) проявляется клин, картиной перитонита (смотри). Гангрена лёгкого характеризуется выраженной интоксикацией и выделением зловонной гнилостной мокроты, иногда с участками некротизированной лёгочной ткани (смотри Легкие, лёгочные нагноения).

Гангрена кожи характеризуется образованием единичных или множественных очагов омертвения кожных покровов. Различают сухую и влажную Гангрена кожи.

Диагноз при развившейся Гангрена конечности или кожи в большинстве случаев не представляет затруднений. Однако при Гангрена конечности в ранних стадиях острой непроходимости магистральных артерий уточнить характер и уровень поражения и оценить тяжесть ишемии дистальнее окклюзии на основании только клин, признаков бывает трудно; для этого требуются специальные методы исследования: артериография (смотри), реовазография (смотри Реография), сфигмография (смотри), термография (смотри), термометрия, капилляроскопия (смотри), ангиоскопия (смотри), исследование микроциркуляции методом радиоизотопной индикации. Гангрена органов брюшной полости диагностируется обычно во время операции, а Гангрена лёгкого — на основании клинико-рентгенологическое признаков (смотри Легкие).

Лечение больных с Гангрена включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния больного, отграничение некротизированного участка от жизнеспособных тканей и хирургическое удаление омертвевших тканей.

Общие мероприятия заключаются и в улучшении функций жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхания) и органов (печени и почек). С этой целью парентерально вводят достаточное количество жидкости (растворы глюкозы, физиологический раствор, кровезаменители, растворы электролитов), антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры, сердечные средства, витамины, диуретики, производят переливания крови и так далее. Для повышения защитных сил организма применяют также средства специфической и неспецифической иммунизации (стафилококковый анатоксин, гипериммунную плазму или сыворотку, специфический гамма-глобулин и другие). При лечении специфической Гангрена (сифилис) в комплекс общих мероприятий включают лечение основного заболевания, послужившего причиной Гангрена. При диабетической Гангрена важную роль играет своевременная коррекция углеводного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Характер местных лечебный мероприятий при Гангрена определяется локализацией и распространённостью некроза. Например, при Гангрена органов брюшной полости показана экстренная операция — лапаротомия и удаление некротизированного органа или его части. При Гангрена конечностей местное лечение включает мероприятия, направленные на отграничение зоны некроза и предупреждение его инфицирования, улучшение кровообращения в тканях проксимальнее Гангрена (покой, асептическая повязка, новокаиновые блокады, длительная региональная внутриартериальная ин- фузия антибиотиков, применение анальгетиков, сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов, местное применение протеолитических ферментов и так далее), а в конечном итоге при любом виде Гангрена — удаление омертвевших тканей или органа. При сухой Гангрена, кроме того, применяют средства, препятствующие переходу её во влажную и ускоряющие процесс высыхания тканей: открытый метод лечения под каркасом (суховоздушные ванны невысокой температуры), обработка омертвевших тканей спиртовым раствором танина, ультрафиолетовое облучение поражённой конечности. Операцию — ампутацию сегмента конечности — производят в плановом порядке после образования демаркационной линии. При влажной Гангрена конечности сначала стремятся перевести её в сухую, применяя раннюю некротомию (смотри) и некрэктомию (смотри). Но в большинстве случаев по витальным показаниям сразу производят ампутацию конечности в пределах здоровых тканей (смотри Ампутация). Во время ампутации по поводу ишемической Гангрена рекомендуется произвести ревизию магистральных артерий степени их проходимости. Удаление, напр., тромба или эмбола из артерии значительно нормализует кровоток в ампутационной культе, а в отдельных случаях позволяет сохранить жизнеспособной часть сегмента конечности, подлежащей первоначально удалению (Н. И. Краковский, Б. Н. Варава, 1972). Успех операции во многом зависит от состояния коллатерального кровообращения (смотри Коллатерали сосудистые).

Результаты лечения ишемической и анаэробной Гангрена значительно улучшаются при применении гипербарической оксигенации (смотри).

При угрозе развития Гангрена в связи с ранением и перевязкой артерии для улучшения питания ишемизированных тканей Б. В. Огнев предлагал вливать кровь в дистальный конец повреждённой артерии. У большинства пострадавших с повреждением магистральных артерий конечностей имеется массивная кровопотеря и шок, поэтому даже раннее восстановление кровеносного сосуда без адекватного восполнения кровопотери и интенсивной противошоковой терапии нередко заканчивается тромбозом сосуда в зоне операции с последующим развитием Гангрена.

Развитие сосудистой хирургии, широкое применение антикоагулянтов и фибринолитических средств способствовали внедрению в практику экстренной хирургии сосудов таких операций, как первичный сосудистый шов, тромб- и эмболэктомия (смотри Тромбэктомия), интимэктомия, эндартериэктомия методом выворачивания, создание постоянного обходного шунтирования (смотри Шунтирование кровеносных сосудов), различные пластические операции, что значительно уменьшило риск развития ишемической Гангрена при нарушении проходимости магистральных сосудов.

При Гангрена кожи применяют общее лечение в зависимости от причины, вызвавшей Гангрена, местное — в зависимости от клинической, картины. Нередко приходится прибегать к хирургическим методам — иссечению некротизированных участков кожи.

Прогноз в отношении жизни больного при сухой Гангрена благоприятный, при влажной Гангрена он более серьёзен и зависит от срока, прошедшего от начала заболевания, локализации и причины развития некроза тканей, от объёма поражения, общего состояния больного, характера проводимого лечения и ряда других причин.

Профилактика: 1) предупреждение, ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний, осложнением которых может явиться Гангрена (например, острые хирургические заболевания органов брюшной полости, заболевания сердечно-сосудистой системы, травмы, ожоги, отморожения лучевые поражения кожи); 2) быстрейшее восстановление нарушенного кровообращения, например, в результате длительного сдавления конечности жгутом или гипсовой повязкой, а также скорейшее выполнение тромб- или эмболэктомии, сшивание повреждений сосуда и тому подобное.

источник

Гангрена

Гангрена – это некроз тканей, которые контактируют с внешней средой и изменяются под ее влиянием, что нередко осложняется присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Этиология

Наиболее часто гангрена является следствием:

− ишемического коагуляционного некроза тканей в результате медленно прогрессирующего нарушения кровообращения, ожогов кислотами;

− присоединения инфекции, при которой под влиянием ферментов микроорганизмов (гетеролизис) возникает вторичная колликвация;

− колликвационного некроза тканей в результате стремительного уменьшения кровообращения (тромбоз, эмболия, травмирование сосудов), ожога щелочами, некротическими формами бактериального воспаления.

Патогенез

Сухая гангрена

В обезвоженные высохшие ткани не проникают микроорганизмы и лейкоциты, поэтому они практически не поддаются лизису, явления интоксикации выражены незначительно.

На границе некроза со здоровыми тканями первоначально формируется лейкоцитарный, а затем и грануляционный демаркационный валы.

В отдельных эпизодах возможно самостоятельное отторжение некроза с образованием грануляционного дефекта тканей (раны, язвы),

Влажная гангрена

Некротические ткани содержат обычное или излишнее количество жидкости и подвержены микробному обсеменению с последующим гнилостным разрушением тканей.

Демаркационный вал при таком течении некроза выражен недостаточно, чем и обусловлено всасывание токсинов микроорганизмов и продуктов распада тканей в кровеносное русло с последующим возникновением интоксикационного синдрома различной степени выраженности.

В окружающих участок некроза тканях развивается отек, капиллярный стаз, гипоксия тканей, что становится причиной распространения влажной гангрены.

Клинико-морфологические различия

Сухая гангрена – это коагуляционный некроз тканей, которые контактируют с внешней средой, и развивается он без участия микроорганизмов. Например: гангрена конечности при атеросклерозе или тромбозе ее артерий (атеросклеротическая гангрена), облитерирующем эндартериите, при отморожении или ожоге, гангрена пальцев при болезни Рейно или вибрационной болезни, гангрена кожи при сыпном тифе или иных инфекциях.

Влажная гангрена – это результат наложения на некротические изменения в тканях тяжелой бактериальной инфекции. Например: диабетическая гангрена нижних конечностей, гангрена участка кишки при непроходимости брыжеечной артерии (тромбоз, эмболия), гангрена легкого как осложнение пневмонии (грипп, корь). У ослабленных инфекционным заболеванием (чаще корью) детей может развиться влажная гангрена мягких тканей щек, промежности, которая называется номой (водяным раком).

Газовая гангрена развивается при инфицировании раны анаэробной микрофлорой (например, Clostridium perfringens или иными микроорганизмами этой видовой принадлежности), характеризуется обширным некрозом тканей и образованием газов в тканях как результата ферментативной активности бактерий.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика зависит от вида гангрены и ее локализации.

Больной предъявляет жалобы на боль в области локализации гангрены, интенсивность которой значительно уменьшается после омертвления тканей и возрастает в случае присоединения вторичной инфекции. Иногда нарастает температура тела или возникают жалобы, обусловленные локализацией некроза (кровохарканье при инфаркте легкого, задержка отхождения газов при инфаркте кишечника и пр.).

При изучении анамнестических сведений возможно выявить наличие хронических сосудистых заболеваний (атеросклероз, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно и др.), инфекционные заболевания, сахарный диабет.

При объективном обследовании наиболее часто выявляется тяжелое или средней тяжести общее состояние. Наиболее тяжелое состояние развивается при влажной и газовой гангрене, когда наиболее выражена интоксикационная симптоматика; кроме того, выявляется гипертермия, тахикардия.

Кожные покровы пациента бледные, активные движения в суставах, которые находятся в области локализации гангрены, резко ограничены или невозможны. На начальной стадии некроза, на коже образуются участки темно-синего цвета, могут возникать эпидермальные пузыри, заполненные геморрагической жидкостью, после их разрушения открывается участок багрово-синюшной дермы.

При сухой гангрене некротизированные ткани конечностей становятся черными (изменение цвета происходит из-за преобразования гемоглобина при контактировании с сероводородом в сульфид железа), сухими (формируется струп или мумификация), запах практически отсутствует, определяется четкое разграничение с жизнеспособными тканями. Демаркационная область имеет признаки невыраженного воспаления и отечности, блеск кожи отсутствует.

Развитие влажной гангрены конечности отличается отечностью области некроза. Область некроза имеет красно-черный цвет с участками распада некротизированных тканей и выделением зловонного экссудата, струп в области некроза не образуется. Четкое разграничение области некроза со здоровыми тканями отсутствует, и очаг некроза распространяется на интактные ткани в виде гиперемии, тромбофлебита, лимфангита и лимфаденита.

При пальпации гангренозного очага с признаками воспаления выявляется болезненность, на участках некроза болезненность и все виды чувствительности отсутствуют.

При сухой гангрене в результате заболевания сосудов конечность становится холодной, пульсация сосудов ниже места облитерации снижена или отсутствует.

При влажной диабетической гангрене конечность теплая, холодная только в области сформировавшегося очага некроза, пульсация сосудов обычно сохранена или ослаблена на стопе.

Возникновение газовой гангрены характеризуется крепитацией мягких тканей при пальпации, отсутствием явной воспалительной симптоматики в области поражения.

При инфаркте кишечника выявляется выраженная болезненность живота при пальпации, напряженность передней брюшной стенки и прогрессирование симптоматики перитонита.

Диагностика

Диагноз гангрены основывается на характерной клинической симптоматике и анамнестических сведениях.

При исследовании периферической крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со смещением формулы влево, лимфопения, гипопротеинемия, анемия, электролитные нарушения.

Лечение

Лечение гангрены – хирургическое удаление омертвевших тканей:

− при гангрене, возникшей в результате отморожения, ориентиром может служить демаркационная граница (до формирования четкой демаркационной границы радикальное оперативное вмешательство (ампутация) не проводится);

− при влажной диабетической гангрене ампутация в неотложном порядке проводится насколько возможно дальше от зоны некроза и воспаления (например, при гангрене пальцев стопы ампутация проводится на уровне средней трети голени);

− при сухой гангрене, обусловленной заболеванием сосудов, ампутация осуществляется в области удовлетворительного кровоснабжения, достаточного для последующего формирования культи и протезирования;

− при гангрене органов брюшной полости проводится неотложная резекция или удаление органа как составляющего этапа оперативного вмешательства по поводу перитонита.

Профилактика

Профилактикой гангрены является своевременное выявление и квалифицированное лечение патологического состояния, которое может сопровождаться нарушением кровоснабжения с последующим возникновением некроза и гангрены.

Профилактические мероприятия газовой гангрены предусматривают проведение безотлагательной и квалифицированной первичной хирургической обработки всех загрязненных ран, предусматривающие применение противогангренозных моновалентных или поливалентных сывороток.

источник

Читайте также:  При ушибах может образоваться гангрена