Этиология и патогенез гнойного менингита

Менингит

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Воспаление мягких оболочек встречается чаще, в таких случаях используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть те или иные патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибки; реже встречаются протозойные менингиты. Менингит проявляется сильной головной болью, гиперестезией, рвотой, ригидностью затылочных мышц, типичным положением пациента в постели, геморрагическими высыпаниями на коже. Для подтверждения диагноза менингита и установление его этиологии проводится люмбальная пункция и последующее исследование ликвора.

Общие сведения

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Воспаление мягких оболочек встречается чаще, в таких случаях используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть те или иные патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибки; реже встречаются протозойные менингиты.

Этиология и патогенез менингита

Менингит может возникать несколькими путями инфицирования. Контактный путь — возникновение менингита происходит в условиях уже существующей гнойной инфекции. Развитию синусогенного менингита способствует гнойная инфекция околоносовых пазух (гайморит), отогенного — сосцевидного отростка или среднего уха (отит), одонтогенного — патология зубов.Занос инфекционных агентов в мозговые оболочки возможен лимфогенным, гематогенным, чрезплацентарным, периневральным путями, а также в условиях ликвореи при открытой черепно-мозговой травме или позвоночно-спинномозговой травмы, трещине или переломе основания черепа.

Возбудители инфекции, попадая в организм через входные ворота (бронхи, ЖКТ, носоглотка), вызывают воспаление (серозного или гнойного типа) мозговых оболочек и прилегающих тканей мозга. Последующий их отек приводит к нарушению микроциркуляции в сосудах мозга и его оболочках, замедлению резорбции цереброспинальной жидкости и ее гиперсекреции. При этом повышается внутричерепное давление, развивается водянка мозга. Возможно дальнейшее распространение воспалительного процесса на вещество мозга, корешки черепных и спинномозговых нервов.

Классификация менингитов

Менингиты классифицируются по нескольким критериям.

По этиологии:
  • бактериальные (пневмококковый, туберкулезный, менингококковый и др.)
  • вирусные (вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, острый лимфоцитарый хориоменингит и др.)
  • грибковые (криптококкозный, кандидозный и др.)
  • протозойные (при малярии, при токсоплазмозе и др.)
По характеру воспалительного процесса:
По патогенезу:
  • первичные (в анамнезе отсутствует общая инфекция или инфекционное заболевание какого-либо органа)
  • вторичные (как осложнение инфекционного заболевания)
По распространенности процесса:
По темпу течения заболевания:
По степени тяжести:

Клиническая картина менингита

Симптомокомплекс любой формы менингита включает в себя общеинфекционные симптомы (жар, озноб, повышение температуры тела), учащение дыхания и нарушение его ритма, изменение ЧСС (в начале заболевания тахикардия, по мере прогрессирования заболевания — брадикардия).

В состав менингеального синдрома входят общемозговые симптомы, проявляющиеся тоническим напряжением мышц туловища и конечностей. Нередко появляются продормальные симптомы (насморк, боли в животе и др.). Рвота при менингите не связана с приемом пищи, а появляется сразу после смены положения или при усилении головной боли. Головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника. Кроме того, пациенты болезненно реагируют на малейший шум, прикосновения, свет, поэтому стараются избегать разговоров и лежат с закрытыми глазами. В детском возрасте возможно появление судорог.

Для менингита характерна гиперестезия кожи и болезненность черепа при перкуссии. В начале заболевания отмечается повышение сухожильных рефлексов, но с развитием заболевания они снижаются и нередко исчезают. В случае вовлечения в воспалительный процесс вещества мозга развиваются параличи, патологические рефлексы и парезы. Тяжелое течение менингита обычно сопровождается расширением зрачков, диплопией, косоглазием, нарушение контроля над тазовыми органами (в случае развития психических расстройств).

Симптомы менингита в старческом возрасте атипичны: слабое проявление головных болей или полное их отсутствие, тремор головы и конечностей, сонливость, психические расстройства (апатия или, наоборот, психомоторное возбуждение).

Диагноз и диффдиагноз

Основным методом диагностирования (или исключения) менингита является люмбальная пункция с последующим исследованием цереброспинальной жидкости. В пользу данного метода говорят его безопасность и простота, поэтому проведение люмбальной пункции показано во всех случаях подозрения на менингит. Для всех форм менингита характерно вытекание жидкости под высоким давлением (иногда струей). При серозном менингите цереброспинальная жидкость прозрачная (иногда слегка опалесцирующая), при гнойном менингите — мутная, желто-зеленого цвета. С помощью лабораторных исследований цереброспинальной жидкости определяют плеоцитоз (нейтрофилы при гнойных менингитах, лимфоциты при серозных менингитах), изменение соотношения количества клеток и повышенное содержание белка.

В целях выяснения этиологических факторов заболевания рекомендовано определение уровня глюкозы в цереброспинальной жидкости. В случае туберкулезного менингита, а также менингита, вызванного грибами, уровень глюкозы снижается. Для гнойных менингитов типично значительное (до нуля) снижение уровню глюкоза.

Главные ориентиры невролога в дифференциации менингитов — исследование цереброспинальной жидкости, а именно определение соотношения клеток, уровня сахара и белка.

Лечение менингита

В случае подозрения на менингит госпитализация пациента обязательна. При тяжелом течении догоспитального этапа (угнетение сознания, лихорадка) пациенту вводят преднизолон и бензилпенициллин. Проведение люмбальной пункции на догоспитальном этапе противопоказано.

Основа лечения гнойного менингита — раннее назначение сульфаниламидов (этазол, норсульфазол) или антибиотиков (пенициллина). Допускает введение бензилпенициллина интралюмбально (в крайне тяжелом случае). Если подобное лечение менингита в течение первых 3 дней оказывается неэффективным, следует продолжить терапию полусинтетическими антибиотиками (ампициллин+оксациллин, карбенициллин) в сочетании с мономицином, гентамицином, нитрофуранами. Доказана эффективность такого сочетания антибиотиков до выделения патогенного организма и выявления его чувствительности к антибиотикам. Максимальный срок такой комбинационной терапии — 2 недели, после чего необходимо перейти на монотерапию. Критериями для отмены также служат снижение температуры тела, нормализация цитоза (до 100 клеток), регресс общемозговых и менингеальных симптомов.

Читайте также:  Из за чего заболели дети менингитом в ростове

Основу комплексного лечения туберкулезного менингита состоит в непрерывном введении бактериостатических доз двух-трех антибиотиков (например, изониазид+стрептомицин). При появлении возможных побочных эффектов (вестибулярные расстройства, нарушение слуха, тошнота) отмена данного лечения не требуется, показано уменьшение дозы антибиотиков и временное добавление к лечению десенсибилизирующих препаратов (дифенгидрамин, прометазин), а также других противотуберкулезных препаратов (рифампицин, ПАСК, фтивазид). Показания к выписке пациента: отсутствие симптомов туберкулезного менингита, санация цереброспинальной жидкости (спустя 6 месяцев от начала заболевания) и улучшение общего состояние пациента.

Лечение вирусного менингита может ограничиться применением симптоматических и общеукрепляющих средств (глюкоза, метамизол натрия, витамины, метилурацил). В тяжелых случаях (выраженные общемозговые симптомы) назначают кортикостероиды и диуретики, реже — повторную спинномозговую пункцию. В случае наслоения бактериальной инфекции возможно назначение антибиотиков.

Прогноз

В дальнейшем прогнозе важную роль играют форма менингита, своевременность и адекватность лечебных мероприятий. В качестве резидуальных симптомов после туберкулезного и гнойного менингита зачастую остаются головные боли, внутричерепная гипертензия, эпилептические припадки, нарушения зрения и слуха. По причине запоздалого диагностирования и устойчивости возбудителя к антибиотикам высок уровень смертности от гнойных менингитов (менингококковая инфекция).

Профилактика

В качестве профилактических мер по предупреждению менингита предусматривается регулярное закаливание (водные процедуры, спорт), своевременная терапия хронических и острых инфекционных заболеваний, а также короткие курсы иммуностимулирующими препаратами (элеутерококк, женьшень) в очагах менингококкового менингита (детский сад, школа и др.).

источник

Менингит: этиология, патогенез, симптомы, диагностика, клиника, лечение

Менингит (термин состоит из др.-греч. μῆνιγξ , (лат. meninx, род. п. meningis) — «мозговая оболочка» и суффикса лат. -itis — обозначающий воспалительный процесс) — воспаление оболочек головного мозга и спинного мозга.

Менингит может быть не только самостоятельным заболеванием, вызванным проникновением вредоносных агентов, но и следствием многих других патологий.

Среди таких патологий особенно важны заболевания ЛОР-органов, глаз, ротовой полости и шеи. Однако, даже такие отдаленные процессы, как, например, перитонит, могут привести к развитию менингита.

В этиологии менингита различают:

  • Первичный — возникает при непосредственном воздействии вирусов или бактерий на оболочки головного мозга. Нередко сочетается с воспалением самого головного мозга. Среди бактериальных инфекционных агентов большую часть причин заболевания занимают менингококки. Среди вирусных — вирусы гриппа, клещевого энцефалита.
  • Вторичный. Возникает вследствие распространения инфекции из других очагов. Такими очагами чаще всего служат отиты, мастоидиты, синуситы, панофтальмиты, абсцессы верхней и нижней челюстей.

Патогенез

Проникновение инфекции может происходить следующими путями:

  • Гематогенный — инфекция из перифокального очага воспаления проникает с током крови в мозговые оболочки. Или же, в случае тропности агентов к мозговым оболочкам и головному мозгу — после инвазии с током крови бактерии или вирусы сразу же проникают в черепную коробку, не образуя очага воспаления вне ее.
  • Контактный — воспаление ЛОР-органов, прилежащих непосредственно к оболочкам головного мозга (за исключением тонкой костной перегородки), воспаление глазного яблока, может происходить контактное распространение гнойной ифекции.

Клиника

В зависимости от характера заболевания, которое может быть хроническим, подострым, острым или молниеносным, скорость нарастания симптомов различна, как и степень их выраженности.

К характерным симптомам менингита относят:

  • Ригидность затылочных мышц
  • Симптом Кернига — в диагностическом плане этот симптом гораздо важнее ригидности затылочных мышц, так как проявляется гораздо раньше. Слабоположительный симптом Кернига, к тому же, может быть единственным проявлением менингита.
  • Симптомы Брудзинского
  • Нарушение поведения
  • Нарушения сознания — от незначительной оглушенности до глубокой комы
  • Головные боли — как и симптому Кернига, головным болям пациентов, тем более, слабым, придают малое значение. Однако и этот симптом важен для диагностики потому, что также может быть единственным проявлением заболевания.
  • Тошнота, рвота, не приносящие облегчения
  • Повышение внутричерепного давления
  • Анизокория — нарастающая анизокория точный диагностический признак ухудшения состояния пациента, которое требует перевода больного в отделение интенсивной терапии

Заболевание может начинаться как внезапно — с резкого повышения температуры тела, тошноты с рвотой и потерей сознания, так и постепенно — при распространении инфекции из других очагов или при подостром виде первичного менингита. В последнем случае пациент может несколько дней ощущать типичные симптомы интоксикации — незначительное повышение температуры, слабость, головную боль, возможна боль в мышцах (характерно для гриппа).

С течением времени самочувствие пациента, как и его состояние, ухудшаются. Развивается нарушение сознания, потеря речи, при присоединении осложнений, например, развитии энцефалита или отека головного мозга возможны очаговые нарушения (парезы, параличи, диссоциированные расстройства чувствительности). При несвоевременном лечении или при его отсутствии летальный исход практически неизбежен.

Читайте также:  Дексаметазон у детей при менингите

Диагностика

Помимо характерных жалоб на головную боль и другие симптомы интоксикации, помимо вышеописанных симптомов, которые можно выявить при физикальном осмотре, для диагностики этиологии менингита выполняют люмбальную пункцию. На основании полученных данных можно сразу дифференцировать серозный и гнойный менингиты.

Для менингита характерно вытекание спинно-мозговой жидкости из пункционной иглы струйкой или частыми каплями — что свидетельствует о нарастании гидроцефалии.

Для серозного менингита характерны:

  1. – прозрачность ликвора или опалесцентность
  2. – двух- или трехзначный цитоз
  3. – белок до тысячи мг/л
  4. – большое количество лимфоцитов
  5. – малое количество нейтрофилов

Для гнойного менингита характерны:

  1. – мутность ликвора
  2. – четырехзначный цитоз
  3. – большое количество белка (вплоть до шестнадцати тысяч мг/л, что приводит к повышению вязкости ликвора до такого состояния, что он практически не вытекает из иглы)
  4. – малое количество лимфоцитов
  5. – большое количество нейтрофилов

Для более точной дифференцировки заболевания проводятся реакции ПЦР, посева ликвора на питательную среду, серодиагностика.

Лечение

Терапия ведется по всем трем направлениям:

  1. – этиотропная терапия
  2. – патогенетическая
  3. – симптоматическая

К этиотропной терапии относят лечение антибактериальными и противовирусными препаратами. К сожалению, в отличие от бактериальных инфекций, вирусные практически не поддаются этиотропной терапии, за исключением вируса гриппа.

Антибактериальными препаратами выбора являются макролиды и цефалоспорины третьего и четвертого поколений. Однако следует учитывать, что их применение должно быть дополнено препаратами других рядов, после того, как удастся установить возбудителя заболевания. Например, менингококковый менингит относится к тем редким инфекционным болезням, на которые лучше всего действуют препараты пенициллинового ряда.

Важно: осталось мало инфекций, поддающихся терапии пенициллинами. Но те возбудители, что еще остались чувствительны к ним, малочувствительны к другим антибиотикам.

Важно: если состояние пациента тяжелое или развивается сепсис, применение бактерицидных антибиотиков недопустимо — это вызовет лишь ухудшение состояния. Если же другой возможности нет — антибиотикотерапию необходимо производить под прикрытием преднизолона.

Патогенетическая терапия включает в себя дезинтоксикацию организма и уменьшение воспалительной реакции.

  1. – Введение кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1. Следует учитывать количество вводимой жидкости. При тяжелой степени вводить нужно 3 – 3,5 литра, при средней степени тяжести — 2 – 3 литра, при легкой — около полутора литров.
  2. – Введение маннитола или лазикса. Осмотические диуретики предпочтительны при переходе менингита в менингоэнцефалит, хоть и действуют не столь эффективно, как петлевые диуретики.
  3. – Поскольку диуретики выводят важные электролиты, стоит назначить внутривенно препараты калия
  4. – Аскорбиновая кислота поможет стабилизировать сосуды
  5. – Внутривенное введение преднизолона. Преднизолон не только выполняет функцию прикрытия для антибиотиков, не позволяя пациенту уйти в шоковое состояние, но и эффективно снижает уровень воспалительной реакции.

К симптоматической терапии относят противорвотные препараты, при возникновении судорог — противосудорожные, миорелаксирующие.

Прогноз

При своевременном и правильном лечении летальный исход наблюдается достаточно редко. Летальность удалось снизить до 8-20% при менингококковом менингите. При вирусном — смерть пациента наблюдается крайне редко.

Бактерии и вирусы – основные принципы лечения

Искусственные частицы могут заменить антибиотики в будущем

источник

Менингит

Менингит — это воспалительный процесс, при котором поражаются мозговые оболочки. Менингит представлен несколькими формами, каждая из них опасна для жизни пациента и требует незамедлительного врачебного вмешательства. В большинстве случаев воспаление мозговых оболочек развивается на фоне попадания в организм инфекционных возбудителей. Для данного патологического процесса, независимо от этиологии, характерно наличие общеменингиальной симптоматики, общевоспалительных признаков, а также воспалительных элементов в спинномозговой жидкости. При диагностике менингита осуществляется анализ клинической картины, а также проводится ряд дополнительных исследований, ключевым среди которых считается люмбальная пункция, по ее результатам можно уточнить форму менингита и определиться с оптимальной тактикой лечения.

Классификация менингитов

На сегодняшний день нет единой классификации менингитов, в клинической практике воспаления мозговых оболочек разделяются одновременно по нескольким критериям.

По этиологии:

  • бактериальные (стафилококки, микобактерии туберкулеза, стрептококки);
  • грибковые (криптококки, грибы рода Кандиды);
  • протозойные (при токсоплазмозе, малярии);
  • вирусные (при герпесе, коре, краснухе, ВИЧ, ЕСНО).

По характеру воспалительного процесса:

  • серозный (развивается при инфекционных болезнях);
  • гнойный (при наличии высокого уровня лейкоцитов в спинномозговой жидкости).

По патогенезу:

  • первичные (развитие воспалительного процесса в мозговых оболочках происходит самостоятельно, при отсутствии общего инфекционного поражения организма или местного инфицирования какого-либо органа);
  • вторичные (развиваются на фоне локального или общего инфекционного заболевания).

По распространенности процесса:

По локализации процесса:

По темпу течения заболевания:

По степени тяжести выделяют формы:

Этиология и патогенез менингита

Этиологическими факторами, запускающими механизм развития менингита, могут выступать:

  • бактериальные возбудители (пневмококк, стафилококк, менингококк, кишечная палочка, стрептококк, микобактерии туберкулеза);
  • грибы (криптококки, кандиды);
  • вирусы (краснухи, кори, Коксаки, ВИЧ, ЕСНО, герпеса).

В некоторых случаях воспаление мозговых оболочек развивается в результате осложнений гельминтозов и внедрения в организм простейших микроорганизмов.

Пути проникновения инфекции в организм

  • Инфекционные агенты могут проникнуть в мозговые оболочки различными путями, но чаще всего первичный очаг воспаления, и как следствие входные ворота для инфекции, локализируется в носоглотке. Далее инфекция вместе с кровотоком перемещается в оболочки мозга. Как правило, распространение инфекции по организму посредством кровотока характерно при наличии хронических очагов инфекции (синусит, отит, холецистит, фурункулез, пневмония и пр.).
  • Также существует контактный путь внедрения инфекционного возбудителя в мозговые оболочки. Такой вариант развития менингита может произойти при нарушении целостности костей черепа и проникновении гноя в полость черепа в результате остеомиелита на фоне гнойных синуситов, воспаления глазного яблока и орбиты, а также при врожденных пороках развития ЦНС, после люмбальных пункций, при дефектах мягких тканей головы и при кожных свищах.
  • В редких случаях инфекция может распространиться на мозговые оболочки через лимфатические сосуды полости носа.
Читайте также:  Бывает ли менингит у детей без температуры

Данным заболеванием могут страдать пациенты любого возраста, но чаще всего менингит развивается у детей, причиной этого является несовершенство гематоэнцефалического барьера (функция организма, задача которой защита нервной системы человека от чужеродных веществ) и недостаточное развитие иммунитета.

Немаловажную роль в развитии менингита играют предрасполагающие факторы, к числу которых относятся: инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, внутриутробные патологии плода, вакцинация и пр.

При проникновении патогенных микроорганизмов в центральную нервную систему происходит поражение мягких оболочек головного и спинного мозга. В большинстве случаев патологический процесс распространяется на мягкую и паутинную оболочки, но также возможно поражение твердой мозговой оболочки, корешков черепно-мозговых и спинномозговых нервов и верхних отделов головного мозга.

Воздействие воспалительного процесса на мозговые оболочки может спровоцировать множество осложнений со стороны большинства органов и систем, в частности надпочечниковую, почечную, дыхательную и сердечную недостаточность, а в некоторых случаях приводит к летальному исходу.

Клиническая картина менингита

Независимо от этиологических факторов и механизмов развития данной патологии, клинической картине менингита свойственны стандартные проявления: менингиальный синдром в совокупности с характерными изменениями в ликворе, а также общеинфекционная симптоматика.

Менингиальный синдром развивается в результате раздражения и воспалительных реакций в мозговых оболочках и клинически проявляется общемозговым симптомокомплексом и собственно менингиальной симптоматикой. К числу общемозговых симптомов относится головокружение, головная боль, свето- и звукобоязнь. Первые проявления менингиальных признаков, как правило, возникают на 2-3 сутки после начала заболевания и выражаются в следующем: ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига, Лесажа и пр. Невозможность пассивного сгибания головы (регидность затылочных мышц) является первым и постоянным признаком воспаления мозговых оболочек.

Помимо этого, существует отдельная группа симптомов, которая состоит из характерных болевых ощущений, диагностируемых в процессе пальпации и перкуссии определенных целевых точек. При менингите пациенты ощущают боль, если им надавить на глазные яблоки через сомкнутые веки, на переднюю стенку наружного слухового прохода, при простукивании черепа и пр.

Клинике менингита у детей раннего возраста свойственна слабовыраженность, поэтому при обследовании ребенка с подозрением на воспалительный процесс в головном мозге и в частности на менингит, обращают внимание на напряжение, выбухание и пульсацию большого родничка и на ряд других симптомов.

Немаловажным элементом клинической картины менингита является наличие характерных изменений в спинномозговой жидкости. О воспалении мозговых оболочек свидетельствует клеточно-белковая диссоциация в ликворе. В процессе исследования гнойного менингита ликвор имеет мутный цвет, отмечается повышенное давление цереброспинальной жидкости, а в ее содержании определяется большое количество белковых клеток.

У пациентов преклонного возраста симптомы имеют атипичный характер, что проявляется в слабовыраженных головных болях или их полном отсутствии, сонливости, треморе конечностей и головы, а также психических расстройствах.

Диагноз и дифференциальный диагноз менингита

Лечение менингита

Менингит является прямым показанием к госпитализации пациента. Терапевтическая тактика имеет этиотропный характер и направлена на устранение первичного очага инфекции. Эффект от этиотропного лечения подлежит оценке посредством анализа клинических данных и результатов микроскопического исследования ликвора.

В процессе лечения бактериального менингита, как у детей, так и у взрослых, основной упор в медикаментозной терапии делается на назначение антибактериальных препаратов в больших дозах. Выбор антибиотика зависит от возбудителя инфекции.

При вирусном происхождении воспалительного процесса актуально применение противовирусных препаратов, в частности виферона. А при грибковой этиологии менингит лечится противомикозными препаратами.

Наряду с терапевтическими мероприятиями, направленными на ликвидацию причины заболевания, очень важно применение дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии.

С целью профилактики судорог рекомендовано применение литических смесей (пипольфен, аминазин, новокаин). Если течение менингита осложнилось отеком мозга или синдромом Уотерхауса-Фридериксена, целесообразно применение кортикостероидов (дексаметазон). Также при необходимости осуществляется симптоматическое лечение болевых ощущений и гипертермии.

Прогноз при менингите

Прогноз данного заболевания зависит от причины его развития и своевременности терапевтических мероприятий. Иногда после лечения воспаления мозговых оболочек у пациентов может остаться головная боль, нарушение слуха, зрения, ликворная гипертензия и пр. Если вовремя не диагностировать и не приступить к лечению, менингит может закончиться летальным исходом.

Профилактика менингита

Для профилактики данного заболевания необходимо вести здоровый образ жизни, закаляться, своевременно санировать очаги острой и хронической инфекции, а также при малейших подозрениях на заболевание незамедлительно обращаться к специалисту.

источник